Tzv. kompartement syndrom /dále jen KS/ a jeho možný přechod v manifestní příznakový soubor s případnými fatálními následky pro osud poraněné končetiny, se musí stát trvale součástí myšlenkového i praktického arzenálu posádek záchranné služby. Znalost tohoto syndromu může totiž také u posádek RZP – bez lékaře – v podmínkách PNP a od prvních poúrazových minut – minimalizovat rozvoj poruch cirkulace a neuromuskulárních funkcí. A to za předpokladu adekvátního a šetrného ošetření. Na mysli je třeba mít především častá poranění bérce – a to jak skeletu, tak především měkkých tkání.
Právě bérec je svým úsporným anatomickým uspořádáním dokonalým terénem pro útlakové syndromy a následný KS je v této lokalizaci nejčastější. Tibii řadíme mezi dlouhé kosti a je na své přední ploše kryta pouze kůží. Svalové skupiny, obalené důmyslnými fasciálními listy, nesnesou prakticky žádný ” cizí” materiál navíc, stejně tak sebemenší otok. Zlomeniny holenní kosti bývají dislokované, spirální, tříštivé a etážové. Bezprostředně po úrazovém ději dochází ke krvácení z kostní dřeně, z poraněných cévních a svalových struktur, zvětšení kapilární permeability a- to především – k edému v časně ischemizovaných tkáních. Příslušná fasciální lóže mají minimální objemovou rezervu. Tyto tzv. kompartementy pak mohou být ještě zmenšeny v podstatě “naším přičiněním” : příliš těsnými strangulujícími obvazy, nesprávně či nešetrně naloženými dlahami. To vše komprimuje a škodí nervově – cévním svazkům a v čase trvale poškozuje lomné linie kostí a měkké tkáně. Jejich co nejlepší vitalita má jasný význam pro pozdější nekomplikované zhojení zlomeniny. To je kompartement syndrom – útlakový syndrom , ohrožující od počátku postiženou část končetiny. Stále ještě se v arzenálu přednemocniční traumatologie objevují zbytečně dlouhodobé fixace pneumatickými pomůckami, silácké fixace různými dlahami a neindikované používání extenčních pomůcek.
Přinejmenším iluzorní je snaha v přednemocniční fázi dolní končetinu s poraněným bércem elevovat – v dobrém úmyslu tak “zlepšit” venózní návrat. Výzkumy ukazují, že ale současně dochází k poklesu arteriálního tlaku až do úrovně hlezna a tím se zhoršuje velmi nevýhodně mikrocirkulace v tkáních. Velmi závažnou skutečností je významně snížená tolerance proti zvýšenému tkáňovému tlaku při hypotenzi u šoku. Ne vždy je pro vznik KS nezbytná zlomenina. Lýtko i přední tibiální lože trpí patologickým zvýšením tkáňového tlaku i při rozsáhlejším pohmoždění pouze měkkých struktur !!
Nepřiměřená elevace končetiny ” nad úroveň srdce” a jiné iluzorní manipulace v rámci prvotního ošetření, zesilují cirkulační efekt – v tomto případě nežádoucí ! -vzestupu tkáňového tlaku. Je třeba si pamatovat, že i při jasně hrozícícm KS je mikrocirkulace ještě docela dobře zachována, n e j s o u vyjádřeny žádné neurologické výstražné příznaky. Postižená oblast bérce ale zcela nepřiměřeně bolí! Ne vždy je pak vhodné přikládat tento výrazný subjektivní vjem pouze vlastní zlomenině či kontuzi. /podle vzoru “zlomenina přeci vždycky bolí” – “to víte matko, máte to zlomený apod. /.
Nalezneme – li při prvotním vyšetření již poruchy prokrvení a neurologické příznaky – mravenčení, kožní necitlivost, neadekvátní omezení hybnosti – , otoky, kožní napětí a pohmatovou bolestivost prakticky v celém rozsahu bérce, máme před sebou poraněného již s vyvinutým kompartement syndromem !
Lékaři příjmových odělení traumacenter znají i úskalí tzv. rebound efektu – některými autory nazývaného sekundární KS – kdy teprve po odstranění či uvolnění škrtícího obvazu či přednemocniční fixace, se svalovina nevýhodně rozvine na podkladě postischemického edému a opět tlačí na fasciální lóže !! Utrpení lékařů a poraněného jakoby nekončí ! Málokdy se na tyto závažné skutečnosti včas pomýšlí ! Paradoxně by se dalo konstatovat, že “výhodným” terénem pro minimalizaci KS jsou devastující otevřené zlomeniny. Otevřené rány nám pak vlastně jakoby garantují minimální tlak v měkkých tkáních a okolo cév a nervů, protože krev a tkáňový mok se z otevřených ran „drénuje do obvazů“.
Přednemocniční ošetření závažných poranění bérce je nezbytné provádět velmi uvážlivě.A to bez ohledu na to, jde – li o poranění izolovaná, nebo jako součást “polytraumat”. Rutinérská manipulace s nestabilními, krepitujícím kostmi v bizarních dislokacích, se snahou co nejdřív naložit strangulující ” pevnou a spolehlivou ” neohrabanou dlahovou fixaci je vždy nesprávným postupem ! Lokální ošetření i retence úlomků s ohledem na transport musí být vždy šetrné, ctít především měkké tkáně. Přimlouvám se za využití měkkých krycích vícevrstevných obvazových materiálů a pomůcek, při použití jakékoli dlahy pak zabránit spíš rotační transportní instabilitě. Končetinu zhusta stačí fixovat a obložit polštářem či měkkou přikrývkou a v osovém postavení umístit do vakuové matrace bez výraznější komprese.
Kramerovské fixace mohu v případě složitého postižení bérce doporučit de facto pouze v podobě široce vytvarované U – dlahy, dokonalého podložení a transport s pouze minimální elevací dolní končetiny, při extenzi či lehké semiflexi kolene. Rozvinutý KS většinou již posádky záchranných služeb nevidí a občas jde posléze na ortopediích a chirurgiích o dlouhý boj, opakované reoperace a snahy o holou záchranu končetiny. Ne vždy je na vině zdravotník prvního kontaktu, nicméně mějme vždy na paměti, že naším ošetřením se žádná zlomenina nezahojí , ale “založit” na pozdní komplikace můžeme již my, v přednemocniční etapě. Obzvlášť tehdy, držíme – li se občas zásady : Co nejde silou, jde ještě větší.
