MUDr. Jiří Franz
K práci posádek záchranné služby patří neoddělitelně výjezdy s velmi nepřesným logem “akutní psychóza“. Patří sem rozličné poruchy myšlení, jednání, chování, známky hysterie, deprese, bludy a halucinace.
Duševně nemocný člověk nám svými projevy, slovy, činy či vzhledem dává najevo sám jaký je vlastně rozsah a stupeň jeho utrpení. Je třeba s ním soucítit, nebát se ho. Být ve střehu před maniakem, ale nebýt a priori hrubý, přezíravý či dokonce agresivní. Tendence takto postižené de facto iatrogenizovat je u některých jedinců v posádkách PNP chronicky známa. Jsou dokonce hrdinové, které bije i “stínová” milenka, doma jsou pod pantoflem, ale v práci vyhledávají konflikty s agresivními opilci či mentálně chorými, na které si bezostyšně troufnou.
Různá tvrzení či bludy, na první pohled nesmyslná či komická – to vše je ze strany duševně nemocných vůči nám určitý druh komunikace. Snaha sdělit, jak strašnou má náš pacient úzkost, jak trpí, zkrátka jak vidí svět pohledem svého postižení. Nezasvěcenému by se mohlo zdát, že dotyčný vlastně „jenom rozsekal nábytek v pokoji“ a že je to vlastně “lotr” zralý na svěrací kazajku a tvrdý blázinec. Omyl! Překrásně nám to v posluchárně před 30 lety vysvětloval charismatický klasik české psychiatrie pan profesor Vondráček: “Buďte trpěliví, pozorujte a přemýšlejte při kontaktu třeba se schizofrenikem. Bude vám tvrdit, že ho čeká poprava a že jeho děti leží podřezány na zahradě. Udělal jsem několikrát pokus a řekl takovému nemocnému: – Ano, odpusťte, mýlil jsem se, budete skutečně popraven, v 15 hodin se dostaví kat. – …Nemocný se vždy náhle ohradil, obrátil a divil se, jaký by to byl pořádek, že by zrovna on měl být sťat. Řeč takového nemocného je spíš součást jeho lkaní, něco jako najaté “plačky” na pohřbech!”
Jak laskavé a moudré! Chytrému napověz jak použitelný je to precedens pro zdravotníky prvního kontaktu, kteří často v dobré snaze – ale marně – vedeme nekonečné plytké dialogy na neznámé téma s našimi “blázny”. Každý psychopat si vytváří svůj svět, hraje svojí roli - tak jako třeba tenista svoji hru – často si před naším příjezdem připravuje scénu, kulisy a rekvizity velmi rafinovaně a při tom ve skutečnosti se cítí dobře. Ne každé duševní onemocnění je spojeno s utrpením. To přeci dobře ze zkušenosti víme a skoro by člověk občas takovému pacientovi záviděl. Psychotik si svoje “kruhy” chrání, ale když se nám podaří jej zatlačit do slepé uličky, často přizná, že to vše není pravda, že je to jaksi “jen tak”.
Úloha záchranářů je vždy nelehká, ne vždy lze každý takový stav řešit medikamentózně či dokonce jakoukoli formou „perzekuce“ za asistence Policie.
Typy reakcí psychotiků na jejich duševní paradoxy lze zhruba rozdělit. Častá je rezignace. Nemocný nemá žádné obranné mechanizmy a zlo chápe jako nutnost, neodporuje nám. S takovými pacienty je největší potíž a jejich poruchy jsou obtížně léčitelné. Někteří reagují asketicky, trpí představou života v izolaci, na poušti a vydrží takto živořit mnoho let. Hrozivě vyhlíží chování, které se označuje jako heroické. Takový pacient je velmi sebevědomý ve svých bludech, bývá statečný a odbojný i při pouhé snaze jej dopravit do sanitního vozu a nevnímá sebevětší “přesilu”. Masochista religiosně dovede i ze skutečného utrpení vytvořit rozkoš, zlo považuje za dobro. Právě tito nemocní vyvolávají onu nepřijatelnou chuť s nimi bojovat, zklidnit za každou cenu. Je třeba mít na paměti, že po úderu překvapivě nastavují„ “druhou” tvář, neoplácejí, ačkoli mohou držet v ruce i hrozivě vyhlížející zbraň. Zbytek – tedy tu největší a nejméně srozumitelnou skupinu – tvoří nemocní, kteří reagují proti své podobě, proti zdání, mimo nadání, neočekávaně, podivně – reagují paradoxně.
V každém z nás je – již při výjezdu na avizovanou možnou psychiatrickou diagnózu – zafixovaný určitý stupeň neklidu. Vzniká předpoklad jakési ztráty času, mnohdy vynucených dlouhodobých, na první pohled jalových, rozhovorů s nemocným, přemlouvání, přesvědčování. Navíc vždy možnost být odvolán operačním střediskem na evidentně závažnější stav na druhém konci města či okresu. Vzniká tak jasný požadavek postupovat s takovými pacienty efektně rychle, neporušit žádné etické či forenzní mantinely, neopovrhovat jimi a neiatrogenizovat. Ani vteřinu nemůžeme vědět, kdy takový občan začne ohrožovat sebe, nebo své okolí, včetně posádky ZS. Ani těm nejzkušenějším nebude nikdy zcela jasný důvod neklidu či poruch chování nemocného.
Přítomnými rodinnými příslušníky nebo spoluobčany, včetně Policie, je od nás s naprostou samozřejmostí očekáváno, že vytáhneme zázračnou injekci, která vše ihned vyřeší. Nepodceňuji zdravotnické záchranáře, ale vlastní farmakoterapie akutní psychiatrie je skutečně výhradně pro lékaře. Zmíním se proto o možnostech spíš psychologického působení, které může být rozhodující. Smysl bude mít vždy tam, kde je nemocný při vědomí, není agresivní a je alespoň minimální náznak snahy nás vyslechnout. Pokoušet se o nějaké vzletné myšlenky u psychotiků, kteří drží v ruce hůl, sprostě nadávají, vyhrožují, v mezidobí rozbíjejí nábytek – se asi snaha o dialog mine účinkem. Spíš uspějeme při stavech spojených se stresem, depresí, rozpolcenými bludy či při sebevražedných tendencích. Logickým základem je navázání slovního kontaktu.
Pokusíme se – je to velmi nelehké !!! – vzbudit pacientovu pozornost, důvěru, alespoň předstírat pochopení s jeho starostmi. Nefunguje hádání se, odsudky, opovržení či dokonce verbální averze ze strany zdravotníka. Pokoušíme se sehrát úlohu člověka, který je zcela nad věcí, klidný a který naprosto přesně ví, jak krizi řešit a pomoci. Zkušení psychologové doporučují zařadit občas do – na první pohled – nezávazného dialogu zprudka povely a pokyny, které pacienta odradí od proklamovaných pohnutek, pomohou jej třeba převést z bytu a doprovodit do sanitního vozu.
Vysoké procento akutně duševně nemocných dokáže slyšet na dotazy po sociálním zázemí, občas se vyplácí “pokrytecky” vyslechnout žaloby a spílání na adresu “těch, kvůli kterým jsem se stal bláznem” . Pro mnohé schizofreniky či depresivní stavy je doslova živou vodou náš aktivní zájem a souhlasná vstřícnost o “původci” jejich neštěstí, dokáží to ocenit a zjednoduší záchranářům vlastní transport k odbornému lékaři – a to i bez jakékoli medikace. Nikdy nebude existovat žádný manuál a vždy se při své práci budeme setkávat v oblasti psychických poruch s neopakovatelnými jevy.
