MUDr. Jiří Franz
Pro potřeby PNP je zcela nezbytná znalost možné široké škály devastujících a potencionálně invalidizujících amputačních příhod. I v naší zemi je úspěšně rozvíjena možnost replantací, revaskularizací a vysoce odborného – v indikovaných případech – návratného chirurgického ošetření ve specializovaných centrech. Lékaři záchranných služeb musí být prvním odborným faktorem při posouzení vlastního poranění, správného prvotního ošetření a v neposlední řadě adekvátního směrování postižených. Poslední jmenovaný faktor bývá pohříchu – až překvapivě zhusta – nejzásadnější a předpokládá od posádek RLP a RZP alespoň základní nepodkročitelné informace , schopnost daný stav pojmenovat a srozumitelně se vyjádřit ve zdravotnické dokumentaci nebo při avizovaném kontaktu s cílovým odborníkem.
Úrazové mechanizmy a „potřebná“ přímá či nepřímá násilí pro vznik končetinových devastací jsou v důsledku převážně těžce zhmožďující. Následná vynucená operace může být velmi riziková, pooperační období tak provázeno dlouhodobým komplikovaným hojením s nejistými nezaručenými výsledky. Replantace a revaskularizace jsou výkony náročné na čas, vyžadující celkovou anestezii, nezřídka dochází k významným krevním ztrátám a indikace je vždy výsledkem mezioborové spolupráce již od zdravotníků prvního kontaktu.Nadále platí zásada, že efekt replantace či jiného rekonstrukčního výkonu by neměl být nižší, než je samotné riziko operace. Nelze bezhlavě transportovat k těmto výkonům poraněné v celkově těžkém stavu a bez srozumitelné domluvy s replantačním centrem.
Ne každá končetinová amputace je zjevná, kompletní. Závažným problémem jsou především tzv. neúplné neboli subtotální amputace. Amputát mnohdy „ visí“ prima vista na pouhém zhmožděném kožním můstku, ale i ten může překvapivě obsahovat důležité nervově – cévní svazky, které distálně od devastace zachovávají alespoň částečně jakousi zbytkovou perfuzi. Odborníci tak odlišují subtotální amputace ischemizující – kde po tlaku prstu na periferii se nevrací růžové zabarvení kožního krytu, neúplný amputát je výrazně ohrožen ad vitam a nabízí se nutnost revaskularizačního výkonu na specializovaném replantačním centru. Neischemizující končetinové devastace vyhlížejí mnohdy hrozivě – nicméně – de facto – mohou být zcela adekvátně ošetřeny na standardním chirurgickém, traumatologickém či ortopedickém pracovišti. Tedy všude tam, kde je předpoklad a podmínky k ošetření šlach, svalů, možnost osteosyntézy a adekvátní pooperační péče, včetně návratné.
Indikace k replantaci či revaskularizaci je výrazně individuální, vyžaduje srozumitelnou komunikaci mezi lékaři prvního kontaktu, nejbližšího chirurgického oddělení a specializovaného centra. Nekompetentní mediální „ osvěta“, iluzorní představy poraněných a jejich rodinných příslušníků, ale třeba i samotných zdravotníků , vedou nezřídka k nedorozumění, zklamání , též k následným stížnostem a forenzním dohrám v rovině „ tvrzení proti tvrzení“. Znovu zdůrazňuji zásadní význam citlivého přístupu lékaře od prvopočátku, bez snahy postupovat zbytečně hekticky, neuváženě, alarmovat k těmto poraněním leteckou záchrannou službu a příliš mnoho „slibovat“ předem sobě i postiženým.
V literatuře jsou dostupné různé manuály, replantační schémata, občas až příliš zjednodušené absolutní a relativní indikace. Ve finále se ukáže, že jde vždy o parametry „ z pohledu“ pahýlu, amputátu či vlastních tkání, ale nikdy ne z hlediska celkového stavu pacienta a jeho možných přidružených poranění, chronických onemocnění, věku a případného výsledného efektu za cenu neskutečného dlouhodobého utrpení. Nikdo není v těchto případech Spasitelem, ani vlastní specialisté si nemohou brát „ zákon“ do vlastních rukou, ačkoli právě oni to vždy budou, kdo musí mít poslední a rozhodující slovo.Nelze předpokládat – velmi zjednodušeně řečeno – že bude indikován k replantaci prstu ruky poraněný s frakturou obou stehenních kostí, navíc třeba s diabetem či hypertenzí. Citlivá je občas publikovaná věková hranice 60 let, kdy mnoho biologicky velmi hodnotných seniorů vyššího věku může dospět k úspěšné revaskularizaci spíš než zdecimovaný dvacetiletý toxikoman.
Nadále lze připustit jako absolutní indikaci k replantaci amputaci palce ruky, amputace prstů, v dlani či zápěstí. I zde je zásadním kritériem úspěchu mechanizmus poranění a vlastní zóna zhmoždění. Logickým limitem je infekce. Velmi ošidné je očekávat úspěch při traumatech v zemědělství, na poli, při práci s masem či amputaci zvířecím kousnutím.
Při prvotním ošetření těchto úrazů v provedení posádek RLP a RZP má být snaha zabránit krevním ztrátám, nejlépe kompresí pahýlu. Rány nedesinfikujeme, provádíme oplach fyziologickým roztokem a na vlastní ranou plochu zásadně nakládáme v první vrstvě obvaz vlhký ! Subtotální amputace fixujeme dlahou, horní končetinu vždy se závěsem. In situ ponecháváme v prvním kole i zjevně ischemizující subtotální amputace, opatříme je obvazem a v průběhu transportu lze dle možností postiženou oblast ledovat. Nekonečnou písní, plnou černého humoru a chimérických omylů bude zřejmě i nadále transport vlastního „ totálního“ amputátu. Jen málo přednemocničních pracovišť má k dispozici firemní kontejner se všemi potřebnými náležitostmi. Stále platí použití vlhkého sterilního krytí, vodotěsný obal a umístění takto ošetřené tkáně do dalšího obalu s vodou a ledem k teplotě 4 st. Amputát nesmí zmrznout !! Všeobecně uznávaným parametrem je doba ischemie od času poranění k obnovení perfuze –
6 hodin. I tak je zcela nezbytné – ať se to mnohým „ tvůrčím“ typům líbí nebo ne, transportovat poraněného do nejbližšího chirurgického zařízení k provedení potřebných dalších vyšetření a ošetření. Nemocniční – v krajním případě poliklinický – chirurg musí být garantem exaktní telefonické domluvy s replantačním centrem a dává pak pokyn k dalšímu transportu. Právě tato profesionální a mezioborová „pokora“ činí z lékaře prvního kontaktu osobnost nezastupitelnou pro výsledný a konečný efekt. Živelné, zdivočelé a neindikované transporty, opovrhující výše uvedenými nebytnými nabídkami , jsou častým důvodem ne jen zklamání, ale mohou i bezprostředně ohrozit osud postiženého. V celém spektru následných a zbytečných komplikací !! Vítězí rozvaha, klid, málomluvnost před poraněným a jeho příbuzenstvem, ale především rozšafná snaha – byť mnohdy se zaťatými zuby – o stručnou, asertivní, lehce energickou a tak i odbornou mezioborovou spolupráci. Amputační poranění jsou zřídka opakovatelná, mají svojí specifiku, podléhající často místním podmínkám ale i přirozené inteligenci nebo alespoň zdravému selskému rozumu. A to jak zdravotníků tak i samotných i poraněných.
