Měl jsem možnost se zúčastnit konference evropského projektu Hesculaep, který je odborným fórem přednemocniční neodkladné péče v EU. Je zajímavé, že čím více člověk vidí, jakými otázkami se zabývají “na západě”, tím neodbytnější pocit má, že nám tady v Čechách trochu ujíždí vlak, přes veškeré silácké řeči o tom, jak je česká urgentní medicína na světové úrovni. Ona totiž možná je, ale druhá věc je, jak to prokázat…
První konference projektu proběhla na jaře roku 2005 v Paříži, kde byly prezentovány závěry první fáze projektu, tedy deskripce současné podoby přednemocniční neodkladné péče (PNP). Nynější druhá konference, organizovaná záchrankou ve španělské Seville představila druhou část, tedy identifikované výzkumné projekty, které v EU probíhají a mají přímý vztah k PNP. Konference byla dále členěna na dvě paralelní auditoria a sedm sekcí:
- New architectures and strategies on medical emergencies in the EU: an overview of existing experiences
- Health emergency dispatch centres
- Acute coronary syndrome and registries
- Trauma
- EMS in mass casualties and special events
- Training programmes and certification processes in EMS
- Stroke.
Přehled identifikovaných výzkumných programů na poli PNP představil Dr. Hans Blomberg, Centre of Emergency Medicine of Uppsala, Švédsko: celkem v EU probíhá 50 iniciativ, z nichž 13 bylo z přehledu vyřazeno pro chybějící nebo slabou metodologii, neschopnost výzkumníka podat o svém výzkumu alespoň základní informace, rozpočet nižší než 100.000€, nebo pokud se jednalo o ukončený projekt. O zbývajících 37 výzkumných projektech je možné konstatovat, že představují pouhý zlomek objemu výzkumu v jiných specializacích a jedná se často o nesystematickou individuální aktivitu jednotlivých zdravotníků, která není integrována do strategií výzkumu EU. Spektrum těchto výzkumných projektů je velmi široké, od „čistých“ výzkumných prací přes registry až po plány řízení strategické změny v PNP. Členové projektu následně oslovili výzkumníky relevantních iniciativ s dotazníkem a pozvali je na seminář v Janově. V České republice splnil podmínky zařazení do přehledu pouze registr náhlých zástav oběhu, prováděný pražskou záchrannou službou.
Dr. Joost Bierens z univerzity v Amsterdamu informoval o zcela nedostatečném výzkumu v oblasti CBRN, který je často z obecného rámce PNP vyjímán, protože:
- nutně vyžaduje centrální koordinaci a nemůže být prováděn individuálními výzkumníky
- má závažný multidisciplinární aspekt (informační technologie, krizová komunikace, logistika, civilní ochrana, armáda atd…)
Klíčovými otázkami vztahu PNP a CBRN jsou podle něj:
- role záchranných služeb v identifikaci CBRN rizik na místě zásahu
- role záchranných služeb, centrálních příjmů a praktických lékařů v identifikaci symptomů onemocnění způsobeného CBRN látkami
- otázka kapacity zdravotnických systémů a subsystémů
- vzdělávání
- dekontaminace
Informoval dále o tom, že například Nizozemí disponuje šesti dekontaminačními jednotkami, pracujícími ve společné gesci ZZS a HZS a třemi akreditovanými vzdělávacími programy s problematikou CBRN.
Dr. Ondřej Franěk (ZZSHMP) zahájil blok“ Health emergency dispatch centres“ přednesením závěrů z výzkumu zdravotnických operačních středisek (ZOS) v EU: nalezeno bylo nesmírné množství modus operandi těchto pracovišť, které projekt přičítá hlavně extrémní politické citlivosti tohoto tématu (mluvil o tom, že zatímco banán nebo automobil se dají dobře popsat a uživatelsky definovat, ZOS je pojem podstatně hůře uchopitelný). Upozornil na propastné rozdíly mezi jednotlivými způsoby managementu tísňových výzev, včetně zdokumentovaného srovnání ZOS jako telefonu na chodbě odd. ARO versus samostatného pracoviště vybaveného nejmodernějšími technologiemi; zároveň vyzval k přijetí faktu, že pro každou komunitu může být vyhovující úplně jiný systém managementu tísňových výzev a to je třeba brát v potaz při formulaci dlouhodobých koncepčních záměrů. Dále informoval o tom, že vývoj posledních pěti let ukazuje na dramaticky se měnící tradiční roli ZOS směrem k rozšíření spektra služeb, reagujícího na měnící se očekávání komunity.
Dr. Freddy Lippert, Trauma Centre & Major Incident Command Centre, Dánsko, sdělil, že European Resuscitation Council v tomto roce připravuje Utsteinský protokol zaměřený speciálně na ZOS, který by měl pomoci v nalezení společné řeči napříč záchrannými systémy bez ohledu na způsob poskytování služby. Očekává, že stejně jako Utsteinský protokol pro náhlou zástavu oběhu se stal obecně uznávaným standardem a zasloužil se o obrovský kvalitativní rozmach na poli PNP, přinese protokol o ZOS podobný posun. Dále zmínil návaznost na již ukončený projekt EED (www.eed-project.de), který přinesl první cenné poznatky z této fragmentované a složité oblasti. Velmi zajímavé bylo jeho srovnání ukazatelů (např. počet zásahů ZZS / 100.000 obyvatel, počet zásahů priority 1 / 100.000 obyvatel, počet negativních reverzů / 100.000 obyvatel atd), ve kterých byly nesmírné rozdíly, přestože všechny evropské ZZS poskytují zhruba stejnou službu zhruba stejnému spektru pacientů. Dále porovnal závažnost problému s velmi nedostatečnými znalostmi, což ilustroval průzkumem v databázi Medline, která nabízí 125.000 publikovaných prací s klíčovým slovem „emergency“, ale jen 517 prací se slovem „dispatch“ a jen 39 prací se spojením „emergency medical dispatch“. Tento počet není dostatečný pro to, aby se dalo ve spojitosti se ZOS hovořit o evidence based medicine. Řekl doslova, že „dosud není jasné ani to, kdy se hovor stává tísňovým voláním, co a kdo je vlastně zdravotnické operační středisko, co je odezva na tísňové volání a zcela chybí společný jazyk v oblasti časových intervalů“.
Dr. Angela Bang z Sahlgrenska University Hospital v Goteburgu navázala posledními poznatky z oblasti ZOS, kterými je zvýšení šance na přežití o 50% při využití telefonicky asistované resuscitace u náhlých zástav oběhu a 5-7% při využití „compression only“ metody, tedy bez umělého dýchání (retrospektivní studie na čtyřech tisících případů, Svensson a Castren, 2006). Upozornila na to, že je zarážející, že většina záchranných systémů nevyužívá pro monitoring kvality ani nejjednodušší a nejlevnější způsob, tedy systematické case review ze záznamového zařízení.
prof. Matthew Cooke z Warwick Emergency Care and Rehabilitation, UK, představil svou studii z roku 2001, ze které vyšlo, že britská operační střediska nejméně 12% volání podindikují, 50% přeindikují, 20% život ohrožujícíh stavů nerozpoznají a zhruba ½ patologií zamění za jiné. Přesto vyjádřil pochyby o tom, že by jiné systémy byly podstatně bezpečnější, protože žádná jiná studie na toto téma ani nikde jinde nebyla provedena. Upozornil na fakt, že nejrizikovějšími voláními z hlediska vyhodnocení se ukázaly křečové stavy a pády starších pacientů; dále na fakt, že 31% CMP operátor vyhodnotil nesprávně, přestože volající explicitně použil slovo „stroke“.
Dr. Joost Bierens se v bloku „EMS in mass casualties and special events“ věnoval výzkumu reálných i cvičných mimořádných událostí. Upozornil, že každý záchranný systém je odlišný v závislosti na historickém vývoji, míře připravenosti, využívání spolehlivých komunikačních technologiích a míře zapojení vojenských nebo naopak nestátních neziskových institucí do systému (v této části upozornil, že cituje z mých poznatků, prezentovaných v mé přednášce). Všechny systémy se víceméně shodují v percepci role ZZS při MU, která spočívá v:
- vyhodnocení události (což je nejsložitější, jak ukazuje zkušenost z Londýna, viz dále)
- triáži
- transportu
- léčení
- spuštění mechanismů rozšíření kapacity systému (dobrovolníci, přeživší na místě, NNO, dárci krve – poukázal na to, že ze zpětného studia se ukazuje lepší spolupráce s nevojenskými a obecně nestátními institucemi).
- zajištění toku informací (krizovým štábům, médiím, nemocnicím, interní komunikace)
Nejslabšími místy se ukazuje první, pátý a poslední bod, přičemž významnou roli hraje interference odpovědností a pravomocí. Upozornil na zásadní fakt, že dysfunkce operačního řízení ukazuje na dysfunkci strategického a politického řízení systému a dále na to, že MU velmi zesiluje drobná „skřípání“ systému, která se objevují v každodenní práci, ale v běžném provozu neznamenají ohrožení funkčnosti systému.
Výzkum mimořádných událostí je v plenkách, studie, které na toto téma byly realizovány se většinou spokojují s reportováním události a provedených prací, bez metodologických a evaluativních aspirací. Hlavní roli v nechuti pustit se do opravdového výzkumu MU hrají:
- MU je vyčerpávající psychicky i fyzicky, po ukončení prostě není energie věnovat se detailnímu vyhodnocení
- lidé se nechtějí k neštěstí vracet, protože vědí kolik mravenčí práce to znamená
- jen málo institucí je schopných výzkum financovat
- politické rozpaky (kritické zhodnocení zásahu je většinou politicky nepřijatelné)
Současnou situaci pak přirovnal k situaci, kdy kdysi lékaři pouštěli žilou a zlepšení stavu pacienta si vysvětlovali vyrovnáním krve a žluči: současný systém odezvy na MU je něco, co víceméně funguje, ale je klidně možné, že fungování tohoto mechanismu si vysvětlujeme zcela chybně.
Typickými charakteristikami výzkumu MU jsou podle něj:
- nedostatek možnosti srovnání, „izolovaná zkušenost“
- nekontrolované a nekoordinované studie
- „garbage in“: nekvalitní data na vstupu znamenají nízkou validitu závěrů
- věci jako je komunikace, spolupráce nebo triáž jsou těžko měřitelné.
Steve Waspe, operační velitel, MAIAT, UK, přednesl sdělení o poučení z londýnských bombových útoků, které multidisciplinární tým podrobil podrobné několikaměsíční analýze. Zásadním výstupem je koncept jednoho týmu, složeného ze zástupců všech tří složek IZS, který by byl nasazován pro prvotní průzkum hromadných neštěstí a zároveň pro následné vyhodnocení incidentu. V současné době se vypracovává studie proveditelnosti, která bude hotova v březnu 2007. Tým je pracovně pojmenován MAIAT, Multi-Agency Initial Assessment Team.
Metoda evaluace HN a MU: dotazníky, řízené rozhovory, debriefing, analýza dokumentace zásahu, analýza operačního řízení, štábní týmové práce, meziresortní tématika.
Angličané považují za prokázané, že alespoň nějací zdravotníci musí být za každých okolností přítomni na místě MU/HN a to v co nejčasnější fázi incidentu. Proto se jim jako prioritní rýsují společné tréninkové programy složek IZS, nalezení způsobu jak zpřístupnit nebezpečnou zónu zdravotnickému týmu.
Zdůraznil, že pro záchranné práce je klíčové (bezu ohledu na poskytovatele pomoci a technické řešení):
1) časné zhodnocení stavu
2) časné zdravotnické velení a operační řízení.
Na toto sdělení navázal Martin Flaherty, Director of Operations, London Ambulance Service. Ten upozornil na to, že každá mimořádná událost je charakteristická množstvím navzájem protichůdných informací, kterými se ohlašuje. Nastínil, jak dlouho trvalo, než byl v Londýně identifikován simultánní útok v metru:
08:50 simultánní sebevražedný útok v několika stanicích metra
08:51 nahlášení „požáru v metru“ neznámého rozsahu
08:56 nahlášen „pád do kolejiště“ v jiné stanici
09:00 „asi exploze“ v další stanici
a až v 9:03 byla událost vyhodnocena jako navzájem související hromadné neštěstí neznámého charakteru. Záchranné práce omezovalo zejména prostředí metra, které je extrémně tmavé, prašné a horké, což podtrhuje psychologický efekt teroristického útoku. Neřešitelným problémem je zřejmě to, že jediná přístupová cesta k těžce zraněným, tedy tři metry široký tunel, je blokována prchajícími nezraněnými a lehce zraněnými.
Britové rozeznávají tři stupně velení
1) zlaté – strategické
2) stříbrné – taktické
3) bronzové – operační
Úkolem zlatého velení je porozumět co nejvíce tomu, co se děje, co je úmyslem teroristů, jak se bude situace pravděpodobně vyvíjet, zda se jedná o souběh událostí, nebo jednu událost na více místech, rozsah škod na životech, zdraví a majetku. Zlatý velitelský štáb hraje roli jakéhosi mozku, do nějž proudí informace, které štáb strukturuje a doplňuje, a pak předává opět „dolů“ a „ven“. Vyhlašuje poplach nemocnicím, hraje roli nejvyššího koordinátora záchranného systému, schází se každých 30-45 minut.
Nejdůležitější problémy, které zlatý štáb řeší:
- formulovat strategii odezvy na incident a v průběhu záchranných prací ji aktualizovat a upravovat dle měnících se podmínek,
- zaplnit informační vakuum, improvizovat, předvídat, průběžně doplňovat informace,
- intenzivně pracovat s veřejností, snažit se minimalizovat psychologické škody, komunikace s médii – útoky ukázaly, že toto je klíčová činnost, kterou musí řešit minimálně jeden člověk, který na to má čas a tedy nedělá nic jiného,
- „zajišťuje, aby VŠICHNI věděli VŠECHNO, a to HNED“
Problémem, na který předtím nikdo nemyslel, se ukázaly stovky a tisíce opuštěných zavazadel, které překážely v záchranných pracech a přitom bylo nutné k nim přistupovat jako k možnému nástražnému výbušnému systému.
Co Britům nejvíce pomohlo:
1) Plány a postupy, které nebyly mrtvým kusem papíru, ale živou praxí, čtyřikrát do roka procvičovanou.
2) Osvědčená komunikace na všech úrovních záchranných složek
3) Fungující velící a operační struktury
4) Pomoc dalších státních i nestátních institucí
5) Média
6) Entusiasmus na všech stranách, kterého uměl záchranný systém využít pro své posílení
7) Náhoda: na meetingu v Londýně se zrovna nacházelo 9 posádek Letecké záchranné služby a 100 nejvýznamnějších manažerů v oblasti urgentní medicíny; jeden z výbuchů se odehrál přímo před sídlem britské lékařské komory.
Co nefungovalo:
1) Mobilní telefony
2) nasazení záloh ZZS (svolávání, převozové služby atd)
3) identifikace jednotlivých komponent útoku – některé útoky blízko sebe byly řešeny jako jedna událost, někdy bylo několik zdánlivých událostí naopak způsobené jedním výbuchem
4) komunikace s nemocnicemi (neměly jedno kontaktní místo, jednoho zodpovědného pracovníka, měly různé plány a různá opatření).
5) distribuce pacientů dle priorit
6) nikdo neměl čas zjišťovat přesná čísla, identifikovat kdo kam byl převezen, spojení s příbuznými atd.
Závěr je, že kdyby Britové nestrávili čtyři roky intenzivní přípravou na útoky, o kterých věděli, že dřív nebo později přijdou, systém by nebyl schopen tak rozsáhlou událost dobře řešit.
Zástupce evropské kanceláře WHO, Enrico Danoli, dále hovořil o letošní připravované metodice pro plány krizové připravenosti nemocnic (WHO Guidance on Preparation of a Hospital Crisis Preparedness Plan). WHO zatím přijalo definici krize jako „situace, ve které potřeba převyšuje kapacitu“. Metodika by měla být univerzálně použitelná, maximálně jednoduchá, forma bude jakýsi list „na co nezapomenout“. Účelem je stimulovat manažery nemocnic, aby se do přípravy plánu vůbec pustili, každý pak může na základě metodiky připravit tak detailní dokument, jak bude vhodné s ohledem na místní podmínky. Metodika počítá s tím, že nemocnice nemá žádné extra prostředky v rozpočtu na krizovou připravenost a musí vyjít s vlastními vnitřními zdroji. Zájem o zaslání Guidance je možné projevit zasláním mailu na who@es.euro.who.int nebo přes národní kancelář WHO.
Projekt HESCULAEP navazuje komunikační kanály mezi vedením jednotlivých evropských krizových systémů a formálně stanovuje způsob spolupráce a výměny informací. Ve výsledku budou jednotlivé národní systémy schopny zúročit poznatky ostatních partnerů projektu – a celý soubor evropských záchranných systémů bude daleko lépe schopný efektivní reakce na nové hrozby, které se týkají Evropy jako celku. Koordinátorem projektu je francouzská organizace SAMU 92 (Assistance Publique Hôpitaux de Paris), Projektu se aktivně účastní i experti mezinárodních organizací s odpovědností v této oblasti: Světové zdravotnické organizace (WHO), Červeného kříže / Červeného půlměsíce a Evropské rady pro resuscitaci. Primárním cílem projektu HESCULAEP je zlepšení celkového managementu tísňových výzev v členských státech EU, zejména vytyčením konzistentních a strukturovaných zásad v oordinaci národních výzkumných programů. Dlouhodobou vizí pak je ustanovení koordinovaných mezinárodních aktivit na poli krizové připravenosti, ale i každodenních tísňových výzev. V takovém případě by občané členských zemí mohli spoléhat na to, že v případě ohrožení života, a to na jakémkoliv místě Evropy, jim bude poskytnuta rychlá a odborná neodkladná péče, stojící na základech solidního vědeckého výzkumu.
