MUDr. Jiří Franz
Přednemocniční diagnóza
Jedná se možná – a mám na mysli první kontakt – o vzletný pojem – / „ kdo by nepoznal končetinovou zlomeninu“ apod./ , ale už ta skutečnost, že máme v terénu před sebou jen výjimečně poraněného, který je nahý, může naše prvotní poznání výrazně limitovat. Ale o tom ještě později. U dlouhých kostí – de facto především dolních končetin – tedy bérec a stehno – bych rád podsunul pozornost k frakturám, kterým se trochu zjednodušeně říká nitrokloubní.
Právě tento typ zlomenin vede zhusta k bizarním dislokacím, rotačním deformitám a instabilitám, bývají bolestivé, jsou spojeny s rychle nastupujícím krevním výronem, omezením hybnosti v přilehlých kloubech, nebezpečím různých poúrazových obrn a jsou šokující. Tibie nebo femur, ale též humerus, se ne vždy lámou ve své střední části, tzv. diafýze. Jak známo existují oblasti bezprostředně nad kotníky, pod kolenem, ale též nad kolenem. Ne vše, co již „od dveří“ vypadá jako světoznámý – a někdy nestydatě podceňovaný – „ krček“, nemůže být ve skutečnosti subtrochanterická zlomenina – tedy anatomicky pod kyčelním kloubem a pro starého člověka poranění šokující, spojené s nemalou krevní ztrátou a výraznější bolestí ! Zlomeniny dolního konce pažní kosti jsou vždy spojeny s poškozením loketního kloubu nebo možností útlaku radiálního nervu. Postižený může mít omezenou hybnost zápěstí již před naším příjezdem ! Poúrazová paréza nervus radialis je jeden z četných příkladů požadavku na vypovídající a přesnou zdravotnickou dokumentaci. Nelze pak při případných mezioborových tahanicích či dokonce forenzních dozvucích připustit, že tuto nepříjemnou komplikaci způsobili „saniťáci“ nesprávně naloženou transportní dlahou. Musím s pokorou , ale i hrdou radostí, konstatovat, že moje meditace na daná témata mnohé z vás oslovují. A proto mi dovolte – jako intermezzo – malé povzbuzení : ne každý zkušený záchranář má dostatečné zkušenosti kupř. právě s končetinovými traumaty, tak jako třeba ze mě nebude nikdy kardiolog či porodník. Každý máme v podvědomí stavy, které bychom si v případě „mít tu šanci“ nevybrali. Které „nemusíme“ a nejraději bychom od nich utekli a přenechali někomu jinému. Jak důvěrně známý stresogen každého záchranáře ! A tak zodpovědně říkám, že strach „ze zlomenin“ není na místě. Museli bychom se skutečně chovat jako šílenci nebo bezcitný buldozerista typ „ zvíře“, abychom při poskytování přednemocničního ošetření končetinových poranění pacientům ublížili. A tak radím : i v těchto případech se vyplácí energické, ale obezřetné posouzení lokálního nálezu. Ideální je možnost garantovat poraněnému nejprve dostatečnou analgezii a pro posádky s lékařem by toto mělo být naprostou samozřejmostí. Je ošidné a přísně individuální se rozhodnout, zda ponechat poraněného oblečeného a nebo se snažit ho šetrně oděvu zbavit. Až budu jednou sedět v domově důchodců se spadlým koutkem a permanentní cévkou, napíšu knížečku na téma svlékání poraněných. Bude tam pojednáno o občas zbytečném rutinérském nakládání neobalených Kramerových dlah přímo na kalhoty, o svlékání donaha poraněných s podvrtnutým kotníkem, o vyšetřování postižených přes oděv. Bude tam taky o tzv. „ střihačích“, kteří jsou schopni u dopravní nehody VIP mladíkovi s tržnou ránou na čele během 3 minut rozsakrovat nůžkami či rezavým skalpelem oděv za 10 000 a ještě ho zapomenout v pangejtu. Všichni si rozumíme. A proto: není stejných výjezdů, každý je jiný.
Vždy nás musí zajímat osové postavení končetiny, úhlové či rotační dislokace, snaha alespoň odhadnout lokalitu, kde běží lomná linie. Zásadní je posouzení prokrvení daného údu. Lokální nález bude vždy limitován pro další způsob ošetření u zlomenin otevřených, které budou na řadě příště a pokud lze, tak do detailu.
Možná úskalí a chvála repozice
S diskuzemi v kuloáru i na poli odborném o tom, zda dislokované zlomeniny či luxace v přednemocniční fázi reponovat, to vypadá podobně jako se snahami nalézt univerzální manuál v otázce vytahovat či ponechat in situ trčící předměty z rozličných částí těla. I zde nelze předpokládat žádné všespasitelné rady. Především jsou a budou posádky, pro které je sebesložitější resuscitace včetně zavedení centrálního žilního katétru a hrudního drénu doslova potěšením – Vaše starost, naše radost. Ale nad dislokovanými zlomeninami či luxacemi si zoufají a chodí kolem se zjevnými rozpaky. A naopak. Nic nového – je to známý jev multioborového nároku na invenci každého zdravotnického záchranáře. Chci proto každému v obecné rovině podsunout, že odvěkým mottem každé kvalitní anatomické repozice je tah a protitah , který ale ne vždy znamená „ co nejde silou, jde ještě větší“. V případě poranění dlouhých kostí, při adekvátní analgesii, je třeba u bizarních dislokací provést tah za poraněnou končetinu, protitah skoro vždy provádí sám ležící poraněný svou vlastní vahou. Tah předpokládá naplnění alespoň dvou dalších logických požadavků – a to je tah v ose končetiny – myšleno v přirozené, každému logické ose !!! – se současnou minimalizací rotační – opět na první pohled nepřirozené – dislokace. Tento požadavek je pro posádky sanitních vozů splnitelný ještě před definitivní transportní fixací – pak už de facto jakýmkoli vhodným způsobem. Není to vždy tak jednoduché, ale ten, kdo jednou zkusil, nebyl na to sám, dokázal při přednemocniční repozici v klidu a kompetentně velet, ví sám, jak překvapivě dobré výsledky dosáhl. Především pro nemocného, útlum jeho subjektivních stesků a nakonec i pro další osud zlomeniny.
Kdo neumí, nebo nechce, zdravě se bojí, nechť nekoná, ale na druhé straně ostře protestuji proti občasným – byť dobře myšleným – snahám fixovat rozličná dislokovaná končetinová poranění v bizarních tvarech a s ponecháním ischemizace tkání pro další transport, který nemusí být vždy krátký. Nedoporučuji se pokoušet reponovat luxaci ramene nebo lokte. Poraněny loket je velmi často vhodné fixovat v té poloze, která postiženého nejméně bolí. A tak se často stává, že již nenásilným převedením lokte do extenze, nebo naopak flexe – s cílem co nejméně bolestivé fixace pro transport – luxaci úspěšně reponujeme. A máme pak dobrý pocit. U lokte je nepochybně možné, vyžaduje – li to charakter poranění – fixovat celou horní končetinu v extenzi. Není důvod se vždy pokoušet loket ohnout do jeho tzv. fyziologické polohy a ponechat na šátkovém závěsu. Vše je individuální. Obdobné nesnáze bývají s luxačními zlomeninami v oblasti hlezna. Dislokace, které nám poraněný „ nabízí“ jsou někdy bizarní, působí na první pohled jako hororové vrozené ortopedické deformity . Především u otevřených luxací hlezna, které často nebezpečně ischemizují celou vlastní nohu, bych repozici doporučoval vždy. Potrhané vazy talokrurálního kloubu nám to nezřídka dovolí.
