MUDr. Jiří Franz
Nemám rád, když se navzájem strašíme a komentujeme od stolu práci druhých. Na druhé straně jsem – ve prospěch našich nemocných – rád, že některé postupy se již cvalem blíží k legitimnímu označení „ non lege artis“. Někdy ale se zalíbením sleduji metodické pokyny, dílenské listy a neúprosně definované zásady, které je třeba v přednemocničním oboru už ne jen respektovat, ale provádět. Protože k nim většina posádek má podmínky. Vždy budou preferovány především kritické stavy a je v českých zemích nemálo obětavých kolegů, kteří v posledních letech nezištně „ počeštili“ a dali každému k dispozici na stříbrných podnosech, jak se má v té které ošemetné situaci postupovat.
Mnohá vysoce odborná doporučení a manuály je nutné trénovat, erudovat se v nich, stále opakovat a připomínat – třeba i navzájem. Jsou ale některé zásady, které je možné zvládnout i v předpremiéře rukou eléva. Jejich tajemstvím je ale motiv ! Tedy myslet na ně, věřit některým jasně daným skutečnostem, které lze sice na úkor nemocného či poraněného obejít, ale které pak nemají nic společného ani se základní odborností, natož etikou a postiženým přinášejí v průběhu našeho zásahu či transportu neskutečná a zbytečná utrpení. Jako emeritní graduovaný úrazový chirurg vidím často hrůzné postupy při ošetřování končetinových poranění, která jakoby stále víc ustupovala v podvědomí záchranářů do stínu charismatických „ velkých výjezdů, šrotů a resuscitací“ a je mi nezřídka teskno, když vidím jinak zkušené sestry, paramediky i lékaře, jak jsou na štíru třeba jen s obvazovou technikou. Obraz nadávajícího mladíka s mučivými bolestmi, který je transportován s mizernou fixací nestabilní zlomeniny stehenní kosti bez analgesie, jak je dotazován na cifru za lomítkem rodného čísla, patří pak skutečně do sféry nepublikovatelného „ záchrankového“ černého a doslova vyhořelého humoru.
Význam měkkých tkání a kompartement syndrom.
Většina dislokovaných a především otevřených zlomenin se dnes operuje. O úspěchu zhojení takových poranění, bez komplikací, které pokud nastanou prodlužují léčení často donekonečna, rozhoduje stav měkkých tkání. Všechny dlouhé končetinové kosti jsou účelně a úsporně obaleny svalovými skupinami, nervově – cévními svazky, šlachami, ale také podkožním vazivem, tukem a kůží. Kostní fragmenty jsou dle mechanizmu násilí bizarních tvarů, často ostré, ve zkrácení či rotaci. Vlastní úlomky se tak stávají zbraní, která ničí vše kolem, devastuje svaly, porušuje kontinuitu cévních a nervových struktur, vede ke značnému vnitřnímu krvácení. V oblasti bérce například otok, hematom a možné poruchy prokrvení dolní končetiny až k periferii nastupují velmi rychle. Navíc – zákonitě – každé takové poranění nezřízeně bolí. Každá bezhlavá, jalová, nepromyšlená a rutinérská manipulace status quo před naším příjezdem ještě zhoršuje. Kompartement syndrom – nebo také vzletně „ útlakový syndrom lože“ vidí nejčastěji až lékaři na lůžku, ale my musíme vědět, jak tuto nebezpečnou situaci a její rozvoj minimalizovat již na místě při prvotním ošetření. Vzniklý poúrazový otok, hematom a zbytečná nestabilita fragmentů vede k útlaku nervových a cévních pletení, mění se prokrvení příslušné oblasti, posléze celé končetiny. Běží pak mnoho biochemicky velmi nezdravých procesů, které mohou měkké tkáně ischemizovat a devastovat již bez možnosti reparace. Kompartement syndrom pak výrazně limituje možnosti chirurgického definitivního ošetření. Naše oko toto vše již nevidí, cítíme se jaksi exkulpováni, protože my jsme „ dovezli“, rychle a do správných míst. Končetinové zlomeniny dlouhých kostí v rámci polytraumat jsou dost často opomíjeny, ponechávány jako okrajové jevy. Jen proto, že poraněný nesténá, nereaguje, je v bezvědomí, možná krvácí do břicha a má kontuzi mozku. Ano, je dána preference zachování vitálních funkcí, stále víc budeme chápat pojem „boj o mozek“, ale zase jen intenzivisté a traumatologové vědí své. Poraněné dlouhé končetinové kosti a měkké tkáně jsou v poúrazové péči rovnocenným „partnerem“ takovým silným figurám na šachovnici přežití jako je mozek, oběh, ledviny, plíce, břicho… Komplikovaná končetinová poranění rovnocenně a občas dominantně ovlivňují celkový stav poraněného, jeho osud a přežití. Tak jako lze v přednemocniční fázi „ založit“ na pozdější zbytečně rozsáhlý otok mozku, tak podobně již na místě neštěstí můžeme bezhlavým či zbytečně rutinérským systémem ošetření nastartovat pozdější, tak nepřijatelné a nebezpečné jevy jako je tuková embolie, vynucené devastující operace a reoperace ischemizovaných tkání v okolí sešroubovaných kostí, septické stavy, metabolické poruchy, renální disfunkce, po mnoha měsících pak paklouby, osteomyelitidy, invalidní vozíky, protézy a berle.
Iluze o vakuové matraci.
Řekl jsem na začátku : „ Nestrašit se !“. Mám zájem, aby byl každý, kdo pracuje na záchrance chytrý, prozíravý, ne vyjukaný a bázlivý z té spousty strašáků kolem nás. Vím hodně dobře, jak mnoho věcí na místě nejde, nikdy nepůjde, ale vím stejně tak jistě, proč mnoho kvalitních opatření uniká jen proto, že nevíme nebo nejsme ochotni na ně v té chvíli pomyslet. Mnoho chytrých záchranářů dokáže v dané chvíli leccos podcenit, ale i přecenit.
Nenamlouvejme si například, jak 100% úžasné je vždy „zarakvení“ poraněného do vakuové matrace. Vytrácí se um zafixovat poraněnou končetinu „ Kramerkou“, tak jako ve špitálech ubývá pracovníků,schopných naložit sádrový obvaz. Oblíbená „ vakuovka“ je pohříchu pro mnohé prostředek zakrýt vlastní neschopnost nejprve dokonale příslušnou končetinu zafixovat některým z typů dlahy. Pro zlomeniny stehenní kosti, hlavně oboustranné, je jistě vakuová matrace nenahraditelná. Diskutabilní je již iluze o účelnosti de facto „ celotělové“ fixace u zlomenin bérce a hlezna, které jsou typické svojí nestabilitou a bizarními dislokacemi. A hlavně ! Dodnes vám nikdo v žádné nemocnici nedá vakuovou matraci „ kus za kus“ jako prostěradlo a i kdyby. I v Ohio musí poraněný dříve či později z matrace ven a nastává proces provizorní klasické fixace, která mohla být již dávno hotova. Vakuová matrace ne vždy dovolí zabránit především rotačním a úhlovým transportním dislokacím, různým zkrácením apod., které navíc nesmyslně bolí a právě tyto nefyziologické pozice odstartují výše popsané nevítané změny. Správné vytvarování vakuové matrace při končetinových zlomeninách předpokládá alespoň základní vědomosti z tzv. „ zlomeninové“ anatomie, snahu pochopit osové, rotační a délkové diskomforty a po vhodné analgosedaci jejich minimalizaci ještě před transportem !! Velmi se přimlouvám za pozornost o tuto pro někoho množná „ omletou“ problematiku, která tak jako tak musí v časech budoucích obdržet i možné forenzní nálepky a hlavně i končetinová poranění jsou odjakživa ozdobou mezioborové spolupráce mezi záchrankou a traumacentry.
