MUDr. Jiří Franz
Tuková embolie je závažný příznakový komplikující syndrom, který se objevuje především u zlomenin dlouhých kostí a pánve. Moderní lékařské výklady a komentáře biblických příběhů či evangelií se o tukové embolii zmiňují. Starověká – ale i středověká – mučení, ukřižování, lámání kolem a přerážení končetin palicí katova pacholka před dalším pomalým umíráním odsouzenců, dává de facto patofyziologické podklady k následnému vzniku tohoto smrtícího syndromu. Pro tukovou embolii je zákeřně příznačné , že se manifestuje netypicky nebo „jakoby vůbec“. Je třeba na ní od prvopočátku, tedy již v přednemocniční fázi, myslet a počítat s ní. Jako s neviditelným satanem, povalujícím se poraněnému „ za krkem“ od momentu mechanického inzultu.
Podstata tukové embolie není stále dostatečně a důvěrně objasněna. Ještě nikdo nevyvrátil občas opovrhovanou mechanickou teorii, podle které se tukové kapénky z kostní dřeně dostávají okolními potrhanými žilami do oběhu, jsou transportovány do plic, kde s chutí vytvářejí drobné mikroembolie. Je pak otázka kdy „pohár přeteče“ a zpočátku skoro asymptomatické mikroembolizace kvantitativně překonají schopnosti prozíravých a kompetentních lékařů ale i organizmu samotného poraněného. Mechanická teorie dává nabídku k možné prevenci, kterou se stává již samotné šetrné zajištění poraněného na místě, dokonalou fixaci, minimalizaci zbytečných sekundárních a transportních inzultů – všichni je známe, pravda ?
Biochemická teorie předpokládá uvolňování mastných kyselin ihned po traumatu, které pak zbaběle shlukují – agregují – krevní destičky a červené krvinky s následnou hyperkoagulibitou.
Vznikají tak částečky všelikých tvarů a velikostí. Ty větší jsou filtrovány plícemi – k jejich potencionální škodě – ty menší jsou bez ladu a skladu unášeny krevním řečištěm a usazují se v rozličných orgánech – dle libosti. Experimentální i klinické zkušenosti se povětšinou shodují v tom, že fungují v realitě oba patofyziologické aspekty, tedy jak ten mechanický, tak biochemický.
Tuková embolie probíhá za 12 hodin od úrazu, nejpozději do 3 dnů, u téměř 60% všech postižených se zlomeninami dlouhých kostí. Dochází k poklesu paO2, v trendu ke zvyšování srdeční frekvence a drobným hematologickým změnám. Právě v těchto fázích mohou být přehlédnuty či podceněny. Pokračující proces pak odstartuje – již podstatně rychleji a zřetelně – hypoxémii a edém plic. U pacienta se objevují petechie, zprvu na spojivkách, později i kožní. Nemocný je neklidný, zmatený, za nepříznivých podmínek začne pravostranně kardiálně selhávat, objeví se závažné mozkové poruchy a takto rozvinutý syndrom je pak často neovlivnitelně letální.
Diagnostická kritéria odlišujeme hlavní – petechie na spojivkách ale též na kůži v oblasti podpažních jamek !!, dále hypoxémie, útlum CNS a plicní edém. Tyto příznaky znají především intenzivisté v traumacentrech, ale víme jak čas od času v přednemocniční fázi ošetřujeme postižené i mnoho hodin od závažného poranění. Konec konců – i Ježíš Nazaretský musel mít před smrtí na kříži petechie, plicní edém a již dávno se oprávněně soudí, že každý ukřižovaný po předchozím mučení na tukovou embolii na kříži zemřel.
Vedlejšími kritérii bývají nejčastěji označovány – tachykardie – její plíživý nástup a vzestup je velmi cenný a často jediný varovný signál !!!, vysoká teplota, tukové emboly při oftalmoskopii na sítnici – očař to umí poznat ! – , tukové kapénky v moči, nejasný pokles v hodnotách krevního obrazu a tukové kapénky ve sputu.
O tukové embolii se píše a mluví od časů, co jsem naživu. Patologové, chirurgové, ortopedi, intenzivisté, ale i osvícení lékaři prvního kontaktu. Umíme se jí bránit, existují četné medikamentózní a preventivní nabídky, postupy. Vylepšuje se biochemická, cytologická a morfologická diagnostika. Dávno víme jak dokonalou živnou půdou pro vznik tukové embolie jsou různá „crush“ poranění, ale také dlouhé – občas zbytečně zběsilé a nepřipravené – kostní operace, osteosyntézy, prohánění kostí hřeby, šrouby, ne zcela správně načasovaná definitivní ošetření zlomenin dlouhých kostí. Problematika přesahuje rámec mého sdělení, nicméně – de facto by se dalo zjednodušeně říci, že kupř. do té doby zdravý mladý „Harley“ motocyklista, který si zlomí obě stehenní kosti patří co nejdříve na ARO, UPV a do podmínek okamžitého intenzivního přednemocničního a dále pak diagnostického, biochemického, medikamentózního, monitorovacího, léčebného a operačního systému. Všichni od počátku bojují s „noční můrou“ tukové embolie. Pamatuji si – zhruba před 30 lety – kdy na okruzích F1 jezdil mimořádně oblíbený a kvalitní pilot Ronnie Petersson ze Švédska. Tuším že to bylo v Monze, kde havaroval, měl mnohočetné končetinové zlomeniny, byl ve velmi krátkém časovém úseku transportován vrtulníkem kamsi na traumatologickou kliniku do Švýcarska – tehdy do podmínek, které byly asi nejlepší na světě. Byl ihned operován, byl v těch nejkvalitnějších rukou. Nelze nikomu nic vytknout. Přesto byl z dnešního pohledu možná „uoperován“, ne tak zcela připraven právě z pohledu tukové embolie, na kterou pak de facto zemřel.
Pro záchrannou službu je zásadní nepodceňovat zlomeniny dlouhých kostí Jsou spojeny s krevními ztrátami, jsou šokující, klinický obraz je dlouho zákeřně příznivý. Není univerzální rada, ale vždy je třeba myslet dopředu. I trochanterická zlomenina u staré paní, která se navenek jeví jako „ krček“ sebou může přinášet krevní ztrátu až 800 ml už půl hodiny po pádu a pro starý organizmus je to šokující hypovolémie vyžadující minimálně jeden žilní vstup, dokonalou analgesii, oxygenaci a volumoterapii již v sanitě. Zlomeninám dlouhých kostí v podmínkách PNP je třeba zajistit oběhovou, ventilační, objemovou, fixační, transportní a analgetickou stabilitu a to i při – na první pohled – příznivé poúrazové odezvě.Máme k tomu veškeré podmínky a i to je ta prvotní odborná a adekvátní prevence nástupu tukové embolie !
