MUDr. Jiří Franz
Náhlé úmrtí je přirozená smrt z chorobných příčin osoby povětšinou zdánlivě zdravé. Smrt tedy nastává jakoby za plného zdraví. Závažná choroba se během života nemusí vůbec projevit, de facto terminální příznaky trvají krátce nebo jsou natolik banální, aby postižený vyhledal lékaře. Zdravotník prvního kontaktu často nezná anamnézu zemřelého či klinický obraz bezprostředně před smrtí. Závěrem jeho prohlídky zemřelého bývá pak nejčastěji “Mors subita orig. ignotae” – náhlá smrt nejasného původu.
Ze zkušenosti víme, že k náhlému úmrtí může dojít kdekoliv – doma, cestou do práce, v zaměstnání, na sportovišti, veřejné místnosti či dopravním prostředku.
Smrtící dekompenzaci skrytého nebo podceňovaného chorobného stavu podporuje nadváha, neadekvátní jednorázová námaha, rozrušení, prudké teplotní extrémy, meteorologické vlivy, virové epidemie – zákonitě i utajovaná závislost na drogách.
Náhlá úmrtí vzniklá mimo zdravotnické zařízení mohou vzbudit podezření z jednání druhé osoby. Víme, že v některém prostředí smrti předchází hádka, pád umírajícího či bizarní předsmrtná křeč (nález pokousaného jazyka či přítomnosti krve v ústech při ohledání!). Stopy krve nalézáme v různém rozsahu v okolí zemřelého u náhle vzniklých smrtících zevních krvácení veškeré etiologie.
Soudní lékaři upozorňují na občasná podezření z trestného činu u pacientů s hemorhagickou diatesou, u kterých snadno vznikají mnohočetné podlitiny. Přibývají letální krvácení z arodovaných plicních cév při nepoznané pokročilé tuberkulose.
Předsmrtná symptomatologie je pro posádky záchranných služeb obtížně objektivizovatelná, ne vždy validní údaje příbuzných či svědků události o nejasných bolestech hlavy, zvracení, komatu či agonii vyvolává podezření z otravy. Na druhé straně teprve soudní pitva prokáže skutečně závažnou intoxikaci u naoko přirozených úmrtí. Klinický obraz předcházející náhlé smrti závisí na činnosti a dekompenzaci postiženého orgánu – známe uváděné náhle vzniklé bolesti za hrudní kostí, dyspnoe, ztráty vědomí, zvracení, opakované průjmy, opocení, bolesti hlavy, stupňující se únavu či podceňované bolesti břicha.
Dle většiny statistik a pitevních nálezů jsou na prvním místě při náhlé smrti choroby srdce a cév. Morfologickým korelátem je stenosující koronární sklerosa. Dochází k perakutnímu uzávěru cévy edematozním zduřením ateromového plátu, krvácením do plátu či trombozou. Dle pitevních nálezů jsou predilekčními místy ramus interventricularis ant., ramus circumflexus a celá pravá věnčitá tepna. U nemocných s hypertrofií srdce – často klinicky prakticky němou – spolu se stenosující koronární sklerosou mnohdy postačí ke prudkému vývoji rychle smrtící koronární insuficience – i bez sebemenší fyzické námahy. Některé nekrosy srdečního svalu jsou klinicky němé, přesto mohou zcela náhle podlehnout ruptuře s následným hemoparikardem. K terminální masivní embolii vedou dle pitevních nálezů klinicky “příznivé” subendiokardiální léze. Závažnou kapitolou v oblasti náhlých úmrtí – včetně pacientů mladých – je rozsáhlá skupiny kardiomyopatií.
Další skupinou smrtících komplikací jsou spontánní ruptury aorty na podkladě aneurysma, medionekros, stenozy isthmu aorty, Marfanův syndrom. Pitevní nálezy srdeční tamponády, hemoperitonea či prokrvácení “bezedného” řídkého pojiva v retroperitoneu dokládají patologové až ve 2% příčin náhlých úmrtí.
Poměrně dobře propracovaná a známá je problematika plicních embolií a to nejen jako komplikace pooperační. Součástí těchto stavů jsou manifestní žilní trombózy DK, pánevních žil. Známe i tragická náhlá úmrtí na masivní plicní embolii u asymptomatických trombóz žil dolních končetin zdánlivě zdravých a mladých osob, kupř. žen před menopauzou či v možné souvislosti s hormonální antikoncepcí.
Z onemocnění dýchacího systému nutno uvést plicní záněty, často s atypickou symptomatologií nebo neléčené. Přibývá náhlých úmrtí na plicní onemocnění u osob ze sociálně okrajových skupin (bezdomovci, alkoholici, drogově závislí, osaměle žijící starci apod.) Vzácností není aspirační pneumonie, v poslední době i známá problematika rozšíření Legionella pneumophilla. V době chřipkových epidemií se vyskytují perakutně probíhající a rychle smrtící hemoragické pneumonie a tracheobronchitidy, podceňované pod obrazem zdánlivě banální virózy. Vzácně bývá příčinou rychlého úmrtí bronchiální astma. Popisována jsou náhlá úmrtí u bronchiálního karcinomu v remisi pod obrazem hemoptoe či udušením z aspirace krve či nádorových hmot.
U onemocnění GIT dominuje krvácení z jícnových varixů, peptických lézí gastroduo-duodenálních, velmi prudce může proběhnout i těžká nekrotizující hemoragická pankreatitida , u osamělých seniorů – žel – postačí i těžší formy peritonitidy či střevní neprůchodnosti se všemi patofyziologickými důsledky.
Nejčastější příčinou náhlé smrti u onemocnění CNS je krvácení do mozku při arteriální hypertenzi. Při pitvě jsou prokrvácena především bazální ganglia a capsula interna. Známá je skupina mozkových aneurysmat .
Perakutní průběh může mít meningokoková sepse s krvácením do nadledvin (Waterhouse – Fridrichsenův syndrom) a pneumokoková meningitis.
Tragické pitevní nálezy těžkého smrtícího kraniotraumatu po pádech, utopení ve vaně apod. bývají po náhle vzniklé velké epileptické kaskádě křečí.
Pro úplnost nelze opominout smrt v hypo – nebo hyperglykemickém komatu, v neposlední řadě vykrvácení při ruptuře nepoznaného mimoděložního těhotenství. Jsou popisována i náhlá úmrtí v těhotenství (eklampsie, hepatodystrofie, embolie plodové vody!)
Jedná se o základní vědomosti z té nejsmutnější kapitoly medicíny prvního kontaktu. Akutně vzniklé stavy jsou zhusta nezresuscitovatelné a mohou v posádkách vzbuzovat pocit vlastního pochybení. Právě zde je nezbytná podmínka dokonale zdravotnické dokumentace a snaha získat zpětnou vazbu a informaci o příčině náhlého úmrtí na základě pitevného nálezu.
