MUDr. Jiří Franz
Úvodní vstupní poznámky
Klasifikace všech dutinových poranění a na jejím podkladě deklarovaná symptomatologie ne vždy posádkám prvního kontaktu spolehlivě algoritmizuje jejich léčebná opatření.
Projevy nozologických i empiricky vytvářených patologických stavů po tupém poranění srdce mohou zcela neočekávaně – nezřídka až zákeřně – splývat, překrývat se či přecházet svým vývojem i regresí jeden v druhý či další. Okamžitý „ heart arrest“ po náhodném úderu ragbyovým míčem do prekordia pak ostře kontrastuje se zpočátku zcela asymptomaticky probíhajícímu mohutnému inzultu na hruď při čelném dálničním střetu ve vysoké rychlosti. Není tak zcela bez překvapení zjištění, že soudní lékaři již koncem předminulého století – zcela bez skrupulí, ale i bez certifikované biochemické a morfologické korelace , natož zpětné klinické vazby, odlišují komoci / „ omráčený myokard“ / od kontuze myokardu.
Stručný souhrn a aktualizace současného medicínského poznání o otřesu srdce by měl být – vzdor řečenému – součástí vědomostního arzenálu posádek RZP.
Náhledy patologa
Commotio cordis odpovídá commotio cerebri a jde pouze o funkční poruchu srdeční činnosti. Nastává po tupých přímých úderech do srdeční krajiny. Některé komoce myokardu mají diskrétní anatomické změny / krevní výrony pod endokardem a epikardem, někdy i malé nekrózy svalu / . Tyto nálezy mohou být při posuzování vzájemné souvislosti mezi úrazem a následkem značně složité. Dojde – li totiž ke smrti, je nutno zjistit, zda byly příznaky – tzv. „ můstkové „ – od doby úrazu ke smrti a prokázat, že postižený netrpěl žádnými jinými chorobnými změnami již před inzultem. Po traumatu srdce se při pitvě popisují spastické změny na věnčitých tepnách a mikrokrvácení do medie a adventicie s následným vývojem vřetenovitých výdutí. Sekční interpretace znají nálezy tzv. poúrazových kardiopatií. K traumatickému poškození srdce může vést i nepřímá srdeční masáž při resuscitaci. V myokardu se najdou hemorrhagie a mohou nastat i změny, které lze pro jejich závažnost z pohledu patologického anatoma přirovnat k infarktům myokardu.
Stručná etiopatogeneze
Omráčený myokard s předpokladem malé energie vlastního úderu nemá histochemické, histopatologické či biochemické změny. Klinické zprávy uvádějí – i při dramatickém průběhu – negativní nálezy při transtorakálním i transezofageálním EChO kardio, vždy je nepřítomná elevace kardiomarkerů. Tedy parametry, které mohou být detekovány již při jakékoli formě srdeční kontuze. EKG prokazují poruchy rytmu, nemění se odstup ST svodu, změny jsou pouze funkční, ne strukturální. Při bouřlivé variantě průběhu je patofyziologickým mechanizmem zástavy či smrti komorová fibrilace. Experimentálně byla prokázána srdeční blokáda při nárazu v průběhu QRS komplexu. Nově se popírá, že by existovala jakási „ vulnerabilní“ fáze srdečního cyklu. Klinický průběh je dále významně ovlivněn razancí úderu, kontaktní plochou na hrudi a délkou nárazu, která se udává v ms ! Pří nárazu o trvání alespoň 20 ms je nejčastěji nutné očekávat polymorfní komorové tachykardie.
Rizikové faktory srdeční komoce
Vyšší rizika nastávají při úmyslném plném kontaktu – rvačky, napadení, kick-box, karate, ale i kontaktní míčové sporty. Rizika pádů, srážek a havárií jsou nejen při jízdě autem,motocyklem a na kole, ale i při dnes tolik obdivovaných sportech jako je akrobacie na lyžích. Z vlastních zkušeností známe rizikové happeningové dokazování si vlastních kvalit u nevyzrálých jedinců, kteří nekoncentrovaně, amatérsky, se špatným odhadem situace, orientace, často opilí, pod vlivem drog provádějí či napodobují akční „kaskadérské“ kousky okoukané z televize či dovezené jako prototyp hlouposti jiných národů. Skoky na pružném laně, do Střední Evropy prosakující de facto zdraví ohrožující míčové a pálkovací hry apod. jsou toho jasným dokladem a je třeba se všemi těmito skutečnostmi počítat, včetně komplikovaného průběhu nových typů poranění při práci záchranných služeb.
Nejčastější projevy komoce srdce pro první kontakt
Kardiální komplikace po tupém poranění hrudníku sebemenšího rozsahu je nutné předpokládat a priori ! Lze zastihnout arytmie, hypotenzi – často až hrozivou, která ale někdy překvapivě snadno, jakoby „ zadarmo“ odezní. Postižený je paroxysmálně dyspnoický, má jakési „ kolikovité“ palpitace s nepravidelnými intervaly úlevy a tendencemi k disimulaci poraněného. Výstrahou pro posádky RZP musí být přetrvávající „asymptomatická“ tachykardie od které je pak možné již opravdu cokoli : od komorové fibrilace či zástavy až po zcela benigní průběh a úpravu stavu ad integrum. Velmi známý je tendence postiženého opakovaně vstávat aby se posléze vždy znovu sesul, v krajním případě skončil beznadějně nezresuscitovatelnou zástavou . Lze potvrdit výskyt kardiálních komplikací u do té doby zcela zdravých mladých lidí. Zavádějícím příznakem bývá z literatury jakési „zmatené“ vertigo, prý s bradykardií, opocením a bledostí.
Poznámky k terapeutickým opatřením
Každý, kdo má s tímto typem poranění alespoň kasuistické přednemocniční zkušenosti potvrdí, jak cenné je takto postiženým prospektivně monitorovat základní vitální funkce , s rozmyslem reagovat na zjištěné trendy spíš symptomaticky. Své uplatnění nalezne nepochybně aplikace kyslíku, sedace, antiarytmika, v závažnějších situacích prekordiální úder, okamžitá defibrilace a indikovaná KPCR.
Závěr
I zdánlivě banální tupé násilí do oblasti hrudní stěny může být komplikováno škálou závažných přechodných či zhoršujících se stavů, včetně zástavy srdeční, tamponády či koronárního syndromu a ekvivalentu kardiogenního šoku. Ukazuje se, že je oprávněné následné vyšetření na odborném pracovišti, včetně případné krátkodobé observace i při zpočátku asymptomatickém průběhu. Své místo má v přednemocničním oboru i na první pohled nepoužitelné odlišení srdečního otřesu a kontuze, která má již svůj zcela zjevný biochemický, morfologický a klinický korelát, ačkoli může být pro osud poraněného paradoxně příznivější. „ Omráčené srdce“ je nepochybně předurčeno odborné pozornosti zdravotníků první linie.
