Jezdíme k četným poraněním, kde především v oblasti dolních končetin nalézáme všeliké otevřené i zavřené defigurace kloubů či dlouhých kostí. Ne vždy je jednoduché takto postiženou končetinu nějak rozumně zafixovat, poraněného to všechno nesnesitelně bolí a s nelibostí nese jakékoli transportní otřesy. Otázka, zda některé luxace či luxační zlomeniny reponovat již při prvním kontaktu, někdy připomíná věčné debaty o tom, zda vytahovat z ran cizí tělesa nebo jestli každému nekompromisně nakládat krční límec – obzvlášť tam, kde máme v autě jen jednu velikost / zrovna na potvoru jen tu dlouhou a pacient patří do kategorie „hlavohruď“ /. Nenabízím odpověď a není ani vyloučeno, že – ač sám původně certifikovaný lůžkový traumatolog – mohu vyvolat nelibost u svých kolegů na všelikých traumacentrech.
Apeluji se svými nabídkami na zdravý rozum, kompetentní odbornou odvahu a případnou anatomickou logiku. Jsou situace, kdy se záchranář o alespoň základní transportní a následně neischemizující repozici pokusit má.
Repozice – jakákoliv – se de facto provádí tahem a protitahem. Tahem povětšinou v podélné ose končetiny s tím, že protitah nám vlastně zajišťuje povětšinou ležící poraněný svou vlastní vahou. Odborník v nemocnici pak reponuje všelikými fígly, doplňuje tah a protitah různými rotačními, flekčními či extenčními manévry – ale to je již invence, odbornost, zkušenost, kterou umí právě jen on. Do těchto kalných vod bych se v PNP asi tak moc nedoporučoval plést. Již z forenzních důvodů, neboť mnoho – na první pohled luxací – může být ve skutečnosti – a také často je – luxační zlomenina a známe chytráky, kteří jsou v krajním případě ochotni si nakonec stěžovat, že jim byla končetina zlomena právě při dobře myšlené repozici – do té doby „pouhé“ luxace – v terénu. / …“ představte si paní, že jsem to měla jen vykloubený, pak přijela sanitka a na místě mi to ještě ke všemu zlomili“…./. Nelibost může posádka sanitního vozu vyvolat – i po vzorně provedené repozici – také u některých kolegů – typ Pán tvorstva – na příjmových odděleních. Nicméně – pravda je někde uprostřed, znovu připomínám, že podsouvám ke zdravému rozumu a zvážení pouze některé neopakovatelné nabídky.
Vděčnou komedií – hlavně pro bystanders – je ne tak úplně vzácná luxace čéšky. Hodně to bolí a pokud nejsme vyhořelí rutinéři, pozorně si před transportem obě kolena poraněného prohlédneme / ne přes kalhoty !!! / a všimneme – li si na první pohled děsivé zevní konfigurace kolene , napadne nás třeba s zevně či navnitř vykloubenou čéškou zahýbat. Mnohdy stačí překvapivě malé „ násilí“, čéška zapadne zpět, úleva poraněného je okamžitá a sláva obecná s pochvalným mručením či potleskem je ihned na naší straně.
Unavená matka , obtěžkána přeplněnými nákupními taškami, táhne za sebou na ulici 4 letého řvoucího chlapečka jak kočku s přeraženým hřbetem, který se domáhá, aby mu koupila mobilní telefon za 17 tisíc korun. Najednou dítě začne plakat zcela jinak – řeknu rovnou řvát – a mezi slzami si ukazuje na horní končetinu, především neohebnou v lokti. Zděšená matka položí tašky a volá 155, že „jí náhle ochrnulo dítě“. U dětí existuje stav, kterému se říká pronatio dolorosa, kdy v lehkém subluxačním postavení lokte dochází k výrazně bolestivé blokádě kloubu následkem reverzibilní komprese nervu „za brňavkou“. Některé matky to znají a poradí si samy, nicméně i my se pokusíme po příjezdu- s něžností nám vlastní – uchopit do našich zlatých dlaní chlapcovu paži a předloktí a zlehka v příčné ose loktem zarotovat „ tam i zpět“. Výsledek je ve vysokém procentu okamžitý, úleva nápadná, díkuvzdání vrcholné a ještě si můžete dovolit obdařit náročného chlapce obvyklou injekční stříkačkou „dvacítkou“ s radou, aby si do ní doma nalil kečup a polil mamince podlahu či stěnu. To ocení každé dítě.
Ne tak vzácně jezdíme k starším lidem, u kterých je výrazný luxační fenomén po operaci náhrady kyčelního kloubu. Už to tak na světě chodí, příčin je mnoho – od anatomických poměrů v kyčli při vlastní artroplastice až po nekázeň či nadváhu nemocných. Totální endoprotéza kyčelního kloubu se také dá implantovat nesprávně, ale to sem nebudeme tahat. Dolní končetina je – podobně jako při zlomenině „ krčku“ – bolestivě zkrácena, v zevní rotaci a lehké flexi v koleni. Transport takto postiženého – dokonce bez možné analgesie – je velmi svízelný, jako na potvoru je v bytě s malými – nábytkem zastavěnými – místnostmi a bydlí v „ bytovce“ typu třetí patro – strmé schody – bez výtahu. Obzvláště tam, kde vám postižený s láteřením líčí, že se mu to stalo v posledním půl roce už pošesté, lze oprávněně předpokládat, že síla potřebná k luxaci je malá a podobně malá bude i naše „ síla“ ve snaze protézu zase zakloubit. Stojí pak za to vše zvážit a o repozici se pokusit na místě. A zjednodušit a polidštit tím nemocnému i sobě další transport. Otázkou je ona analgesie – což platí pro veškeré úrazové stavy v provedení posádek RZP – o snaze reponovat luxace obzvlášť. Žilní vstup je samozřejmostí a pak již mohu jen apelovat na ta která stanoviště, jak mají zajištěny pravomoci / konferenční hovory apod. / , aby aplikovali třeba i ten rozporuplný Tramal či případně opiát, položili pacienta na záda na podlahu a tahem za dolní končetinu v oblasti hlezna v podélné ose vykloubenou endoprotézu reponovali. Musím zodpovědně potvrdit, že to zase není za určitých podmínek žádná věda. Jako vždy to chce jen přemýšlet, i tak trochu dopředu a vyhodnotit s kým máme v té dané chvíli tu čest, jaký je náš transportní a fyzický potenciál a kam dotyčného povezeme. Je to tak vždycky.
Ischemizující a celkem obstojně závažné jsou luxační zlomeniny v oblasti hlezna. Všichni známe bizarní „ ošklivé“ pozice různých otevřených luxačních zlomenin v této krajině, občas s již hrozivě vyvinutými ischemickými změnami v oblasti prstů nohy či na nártu. I zde bych se za exaktní analgezii a pokus o repozici tahem za nárt a chodidlo v ose dolní končetiny přimlouval.
Nemyslím si, že je vhodné se pokoušet reponovat luxace ramenního kloubu a až na výjimky luxace v lokti či koleni. Právě zde se jedná o jasně individuální posouzení, včetně toho, jaký by případný úspěch přímo v terénu měl smysl. Vděčné jsou repozice luxací interfalangeálních kloubů prstů ruky, ale i to bych nechal až do nemocnice. Navíc nevěřím, že si někdo na taková poranění bude volat sanitku. Ačkoli – kdo ví, všechno již tady bylo. A bude.
Závěrem jen znovu připomínám. Reponovat cokoli v přednemocniční fázi musí mít nějaký mnohoúčelový smysl a logiku. Nejde o to, si dokázat, jaký jsem kofr. Je známo, že do repozic v PNP se pouští nejméně právě lékaři, kteří mají ze svého kmenového oboru v nemocnicích s těmito výkony největší zkušenost. Na druhé straně jsou situace, ve kterých nepokusit se alespoň o napravení nevýhodné defigurace daného údu znamená těžké transportní utrpení pro postižené a konec konců i pro vlastní posádku. Není třeba připomínat, že každou – i úspěšnou – repozici , po které poraněnému ihned natolik otrne, že by „snad ani do nemocnice nechtěl“ -samozřejmě – / či právě proto / – do zdravotnického zařízení transportujeme vždy !
